หน่วยที่ 8 วิทยาการระบาดคลินิก
หลักและวิธีการทางวิทยาการระบาดคลินิก
· ความหมายของวิทยาการระบาดคลินิก (clinical epidemiology) คือ การนำความรู้ทางการระบาดมาหาคำตอบในการรักษาผู้ป่วยในบริบทของผู้ป่วย + หาคำตอบที่ดีที่สุดในการวินิจฉัยรักษาตามข้อมูลที่มีอยู่ขณะนั้น
· หลักการทางวิทยาการระบาดคลินิก ช่วยในการสังเกตการณ์และแปรผลไปสู่ข้สรุปที่ถูกต้องบนหลักการดังนี้
o การตั้งคำถามที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย เช่น สาเหตุ ความถี่ ปัจจัยเสี่ยง การตรวจแลป ประสิทธิภาพในการรักษา
o การเลือกผลทางสุขภาพของผู้ป่วย เช่น การตาย ทุพลภาพ ควาทมไม่สบายใจ ซึ่งต้องศึกษาทำความเข้าใจ พยากรณ์และแปรผล
o การแสดงผลทางสุขภาพหรือโอกาสในการเกิดเหตุการณ์เชิงปริมาณ เช่น ผู้ป่วยเสียชีวิตกี่คน พิการกี่คน
o ประชากรกลุ่มตัวอย่าง ต้องใช้กลุ่มประชากรในการศึกษาตรงตามที่กำหนด เช่น การสุ่มระดับสารตะกั่วในเลือดของเด็กในกทม.
o การจัดการกับอคติ
o เหตุการณ์ทางคลินิกอาจเกิดจากความบังเอิญ ซึ่งสามารถควบคุมได้ด้วยการวางแผนงานวิจัยที่เหมาะสม
o การศึกษามีความถูกต้องทั้งภายใน คือผู้ป่วยดีขึ้นจริง และภายนอก คือ สามารถนำข้อมูลไปใช้ในสถานการณ์อื่น
· หลักจริยธรรมในการวิจัยทางคลินิก
o เคารพในตัวบุคคล ยอมรับในศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ ที่ตัดสินใจได้ด้วยตนเอง
o คุณประโยชน์ หมายรวมถึงความปลอดภัยของผู้เข้าร่วม แก้ไขปัญหาความเจ็บป่วย สร้างประโยชน์สูงสุดจากงานวิจัย ซึ่งผู้วิจัยต้องมีความชำนาญในเรื่องดังกล่าวเพื่อป้องกันอันตรายได้อย่างทันท่วงที
o ความยุติธรรม คือมีความเสมอภาคในการกระจายผลประโยชน์ ซึ่งต้องแจงรายละเอียดในเอกสารโครงการงานวิจัย เรื่องการกระจายผลประโยชน์ การบริหารความเสี่ยง และประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้นจากงานวิจัย
· การวินิจฉัยความผิดปกติในกรณีที่มีความผิดปกติไม่ชัดเจนจะอาศัยข้อมูลทางระบาดวิทยาคลินิกในการอ้างว่าน่าจะเป็นโรคดังกล่าว ดังนั้นระบาดวิทยาคลินิกจึงต้องมีความถูกต้องตามหลักวิทยาศาสตร์ ทั้งการรวบรวม แปลผล นำเสนอ เนื่งจากจะถูกนำไปประยุกต์ในการดูแลผู้ป่วยต่อไป
การศึกษาทางวิทยาการระบาดคลินิกครอบคลุมการศึกษาด้านต่างๆ ดังนี้
· การศึกษาปัจจัยที่เกี่ยวกับการเกิดโรคในวิทยาการระบาดคลินิก แบ่งความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยและโรคได้เป็น
o ความสัมพันธ์แบบจำเป็นและเพียงพอ ปัจจัยมักเป็นสาเหตุเดียวให้เกิดโรค ไม่ต้องอาศัยปัจจัยอื่น
o ความสัมพันธ์แบบจำเป็นแต่ไม่พอเพียง คือต้องใช้ปัจจัยอื่นร่วมด้วยจึงจะเกิดโรค
o ความสัมพันธ์แบบพอเพียงแต่ไม่จำเป็น คือสามารถทำให้เกิดโรคได้โดยไม่ต้องใช้ปัจจัยอื่น แต่โรคอาจเกิดจากสาเหตุอื่นได้
o ความสัมพันธ์แบบไม่จำเป็นและไม่พอเพียง คือ การเกิดโรคต้องอาศัยหลายปัจจัย แต่ถ้าขาดปัจจัยนี้ก็ยังสามารถเกิดโรคได้
· การพิจารณาสาเหตุของโรค ว่ามีปัจจัยใดเป็นสาเหตุต้องพิจารณาดังนี้
o มีความสัมพันธ์แบบเป็นเหตุเป็นผลกันคือมีเหตุเกิดก่อนผล
o มีความสัมพันธ์ระหว่างโรคและปัจจัยอย่างแนบแน่น เช่นตรวจพบไววัสในเลือดของผู้ป่วย
o มีความสัมพันธ์กับขนาดของสาเหตุ (dose response relationship)
o ความสัมพีชันธ์สามารถพิสูจน์ซ้ำได้
o มีความเป็นไปได้ทางชีววิทยา
o พิจารณาความเป้ไปได้อื่นแล้ว เช่นสาเหตุอื่นๆ
o โอกาสที่จะหายจากโรคเมื่อกำจักสาเหตุ
o ความสัมพันธืที่มีความจำเพาะหมายถึงปัจจัยนี้ก่อโรคเพียงโรคเดียว
o มีความสอดคล้องของข้อมูลอื่นๆหรือวิทยาศาสตร์สาขาอื่นๆ
· การศึกษาการวินิจฉัยโรค
o ความเที่ยงตรงของการวินิจฉัยโรค คือประกอบไปด้วยความไวของการตรวจ (sensitivity)+ ความจำเพาะของการตรวจ (specificity) โดยปกติการตรวจที่มีความไวสูงจะมีความจำเพาะต่ำ และความไวต่ำจะจำเพาะสูง จึงต้องเลือกจุดที่มีสูงพอยอมรับได้ทั้งคู่
o ความแม่นยำของการตรวจวินิจฉัย คือมีการแสดงเป็นตัวเลขทำนาย (predictive value) มีทั้ง positive คือเป็นโรคจริงเมื่อตรวจได้ผลบวก และ negative คือ ไม่เป็นโรคจริงเมื่อตรวจให้ผลลบ
o การปรับปรุงความเที่ยงตรง คือ โดยปกติการตรวจที่เที่ยงตรงมากๆจะทำได้ยาก แพง จึงมีการใช้การตรวจที่เที่ยงตรงต่ำกว่าแต่ทำได้ง่ายราคาถูก มาคัดกรองก่อน หากใครได้ผลบวกจึงจะยืนยันด้วยการตรวจที่เที่ยงตรงสูงอีกครั้ง
o ความสอดคล้องกันของการตรวจสองชนิดที่เป็นการตรวจคนละวิธีจะแสดงออกในรูป
§ ร้อยละของความสอดคล้อง คือหาสัดส่วนร้อยละของผลการตรวจที่ตรงกันทั้งหมดซึ่งรวมถึงความสอดคล้องจากความบังเอิญด้วย
§ ค่าสถิติคัปป้า คือประเมินความสอดคล้องโดยตัดความสอดคล้องจากการบังเอิญออกไป
· การศึกษาการดำเนินของโรคและการพยากรณ์โรค
o โรคมีหลายระยะ เช่น incubation period, preclinical period, clinical phase, communicable period (ระยะติดต่อ)
o ลักษณะของการแสดงอาการมีทั้งแบบแสดงอาการและไม่แสดงอาการซึ่งอาจเป็น preclinical period, subclicical period, chronic period, latent period, carrier period
o การบรรยายพยากรณ์โรค สามารถแสดงในเชิงปริมาณได้เป็น
§ อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย
§ อัตราการรอดชีวิตใน 5 ปี วึ่งจะใช้กี่ปีแล้วแต่โรค ระวัง lead time bias ด้วย
§ การรอดชีวิตจากการสังเกต ซึ่งต้องมีสมมุติฐานคือ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของโอกาสเสียชีวิต และผู้อยู่ตลอดการศึกษากับออกจากการศึกษาไปมีโอกาสเสียชีวิตเท่ากัน
· การศึกษาการรักษาและป้องกันโรค
o การรักษาโรค จะมีการนำไปเปรียบเทียบถึงประสิทธิผล โดยแหล่งข้อมูลที่นำมาเปรียบเทียบเช่น กลุ่มควบคุมในอดีต (historical control) การสุ่ม (si multanous non randomized control) และการสุ่มแบบ randomized control
o การป้องกันโรคอาจแบ่งได้ 3 ระดับคือ
§ ปฐมภูมิ คือป้องกันไม่ให้ป่วย เช่น วัคซีน
§ ทุติยภูมิ คือ ป้องกันไม่ให้หลัก เช่น ตรวจมะเร็งปากมดลูก ถ้าพบจะได้เป็นแค่ระยะต้น
§ ตติยภูมิ คือ ป้องกันไม่ให้ทุพลภาพหรือทุกข์ทรมาน เช่น การฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วย
o อาการไม่พึงประสงค์ side effect, ADR ,ADE มีทั้งที่เกิดจากการออกฤทธิ์ของผลิตภัณฑ์นั้น และ แบบไม่ทราบสาเหตุ
· การศึกษาวิทยาการระบาดในห้องปฏิบัติการขั้นสูงเป็นความก้าวหน้าทางการศึกษา ซึ่งเริ่มมีบทบาทสำคัญเนื่องจาก สามารถศึกษาการเปลี่ยนแปลงได้ตั้งแต่การได้ปัจจัยจนเกิดโรค, ตรวจสารแปลกปลอมปริมาณน้อยได้, ลำดับเหตุการณ์การเปลี่ยนแปลงก่อนเกิดโรคได้, ให้การตรวจที่แม่นยำ, ระบุกลไกระดับเซลล์ได้, เข้าใจความแปรปรวนทางธรรมชาติ, ปรับปรุงการประเมินความเสี่ยง ซึ่งมีรูปแบบการศึกษาคือ
o การศึกษาระบาดวิทยาระดับโมเลกุล คือเกี่ย่วข้องกับตัวบ่งชี้ชีววิทยาระดับโมเลกุลผนวกกับความรู้ทางวิทยาการระบาดและสถิติ
o การศึกษาวิทยาการระบาดทางพันธุกรรม คือศึกษาถึงระดับยีน และ mutation ที่ส่งผลทั้งโรคติดเชื้อและโรคไร้เชื้อ
การวางแผนเก็บข้อมูลและรูปแบบการศึกษาวิทยาการระบาดคลินิก
· ลักษณะข้อมูลทางการแพทย์ มีทั้ง nominal data, ordinal data, continuous data, discrete data (ข้อมูลไม่ต่อเนื่อง)
· คุณภาพของข้อมูลดูได้จาก
o ความถูกต้องแม่นยำ (validity)
o ความน่าเชื่อถือ (reliability) คือ ไม่ว่าจะตรวจกี่ครั้งด้วยวิธีการใดๆจะได้ผลเหมือนเดิม
o ความสามารถที่จะแปลผลได้ (interpretability) คือข้อมูลสื่อความหมายได้เหมาะสม ชัดเจน
o ช่วงการวัด (range) เครื่องมือบางอย่างอาจไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอในการวัดความผิดปกติที่อยู่นอกช่วง
o การตอบสนอง (responsiveness) ข้อมูลอาจมีความสัมพันธ์กับขนาดการเปลี่ยนแปลงทางคลินิก ซึ่งบางครั้งการรายงานผลอาจไม่ละเอียดพอ เช่น การรายงานน้ำหนักตัวของทารกเป็นกก.
o ความแปรปรวน (valiation) คือ ความแตกต่างของข้อมูลที่ได้จากการวัดสิ่งเดียวกันในสถานการณืต่างกันซึ่งอาจมีสาเหตุมีทั้ง
§ ความแปรปรวนที่เกิดจากการวัด เช่น วิธีการวัด เครื่องมือที่ใช้วัด ซึ่งแก้ไขโดยการวัดอย่างระมัดระวัง หรือวัดหลายครั้งหาค่าเฉลี่ย
§ ความแปรปรวนทางชีวภาพ เช่น ระดับ CD4 ที่ไม่เท่ากันในช่วงเวลาของแต่ละวัน จึงต้องวัดเวลาเดิมเสมอเป็นต้น
· รูปแบการศึกษาวิทยาการระบาดคลินิก
o cross sectional study
o cohort study
o case control study
o Nested case control study
o case cohort study
o clinical trial study โดยดูถึง
§ สัมฤทธิผล (efficacy) คือความสารถในการป้องกันรักษาในสถาวะที่ผู้ป่วยให้ความร่วมมือทำอย่างเคร่งครัด (อุดมคติ)
§ ประสิทธิผล (effectiveness) คือความสามารถในการป้องกันรักษาในสถานการณ์จริง ซึ่งมักต่ำกว่า efficacy เพราะขาด compliance
§ การศึกษา efficacy มี 4 ระยะ (phase) ตามวัตถุประสงค์ คือ
1. ทดสอบความปลอดภัย
2. ทดสอบความปลอดภัยและความสามารถในการรักษาป้องกัน
3. ทดสอบทางคลินิกเปรียบเทียบความสามารถระหว่างกลุ่มได้ปัจจัยและกลุ่มควบคุม
4. หลังวางตลาดแล้ว รวบรวมความปลอดภัยและประสิทธิผล
o meta analysis ในกรณีที่ข้อมูลมีน้อย หรือcase มีน้อย มีข้อจำกัดหลายประการที่ไม่สามารถศึกษารูปแบบอื่นได้ จะเลือกการศึกษารูปแบบนี้ ซึ่งต้องวางแผนดังนี้
§ ตั้งสมมุติฐาน
§ ออกแบบวิธีเก็บข้อมูล เลือกคัดกรองข้อมูลที่เกี่ยวข้องและเป็นข้อมูลที่มีคุณภาพ
§ วางแผนวิเคราะห์ข้อมูล
