หน่วยที่ 9 การติดเชื้อในโรงพยาบาล
ความรู้ทั่วไปของการติดเชื้อในโรงพยาบาล
· ความหมายของการติดเชื้อในโรงพยาบาลคือ การติดเชื้อของผู้ป่วย(เกิดหลังเข้ารับการรักษา) ญาติ และบุคลากรในรพ. ซึ่งเป็นการติดเชื้อจากในรพ. โดยอาการอาจแสดงออกหลังจากออกจากรพ.แล้วก็ได้
· ความสำคัญของการติดเชื้อในรพ. เนื่องจากมักเกิดกับผู้มีภูมิต้านทานต่ำ ทำให้โรคที่เป็นอยู่หายช้า มีโรคแทรกซ้อน ส่งผลเสียต่อการรักษา และบางครั้งอาจกระตุ้นให้เชื้อโรคนั้นกลายเป็นเชื้อดื้อยาที่รักษายากเป็นปัญหาทางสารธารณสุข
· การควบคุมป้องกัน ต้องให้ความรู้เกี่ยวกับโรค การติดต่อ และข้อควรปฏิบัติกับเจ้าหน้าที่และญาติ และให้สุขศึกษากับผู้ป่วยและญาติ โดยอาจกำหนดเป็นมาตรการป้องกันควบคุมอย่างเคร่งครัด เช่นการล้างมือก่อนตรวจโรค
· ลักษณะทางวิทยาการระบาดของโรคติดเชื้อในรพ. จำแนกตามเป้าหมายการติดเชื้อเป็น
o การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในรพ. (พบมากเป็นอันดับ 1)
§ เชื้อสาเหตุอาจเป็นแบคทีเรียจากลำไส้ของผู้ป่วยเอง หรือจากสวล.ของรพ. เช่น E.coli, klebsel spp., Pseudomonas spp. (กลุ่มใส่สานสวน < 1 เดือน) providencia spp., proteus spp., E. coli, Morganella spp. (กลุ่มใส่สานสวน > 1 เดือน)
§ ทางเข้าของเชื้อโรคอาจเป็นท่อปัสาวะ, ทางรูสายสวน, ช่องระหว่างผิวสายสวนกับเยื่อบุท่อปัสสาวะซึ่งการใส่สายสวนนานๆทำให้ไม่มีการชะล้าง bact. ออกตามธรรมชาติ
§ ปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เช่น แบคทีเรียก่อโรคเกาะติดผนังเซลล์บุทางเดินได้ดี, มีการอักเสบของทางเดินจากการเสียดสีของสายสวน, สายสวนมีหินปูนมาเกาะ, การอุดตันของทางเดินหลังเอาสายสวนออกใน 24 ชม.เพราะมีการบวมจากการอักเสบ
§ อาการแสดงอาจจะไม่มีอาการ หรือการอักเสบของทางเดินปัสสาวะส่วนล่างและส่วนบนตามลำดับ
§ การวิจิจฉัย : ไข้ กดเจ็บหัวหน่าว ปัสสาวะแสบขัด ตรวจเชื้อจากปัสสาวะ
§ การป้องกัน : หลีกเลี่ยงการใส่สายสวน หากใส่ก็ต้องทำอย่างถูกวิธี เอาออกเมื่อหมดความจำเป็น และดูแลสายสวนขณะใส่อย่างดี และป้องการการแพร่เชื้อโดยใส่ถุงมือขณะปฏิบัติการ ล้างมือด้วยยาฆ่าเชื้อ ระวังการหกของน้ำปัสาวะ และใส่ยาฆ่าเชื้อในถุงเก็บปัสสาวะ
o การติดเชื้อทางเดินหายใจในรพ. มักเกิดกับส่วนล่างมากกว่าส่วนบน
§ เชื้อก่อโรคพบได้ทั้งแบคที่เรีย ไวรัส และเชื้อรา
§ ทางเข้าของเชื้อที่ทำให้เกิดการติดเชื้อ เช่น การสูดสำลักเข้าปอดจากการใส่เครื่องช่วยหายใจ ผ้าที่ใช้ มือของผู้ป่วยหรือผู้ดูแลรักษา
§ ปัจจัยเสี่ยง เช่น การใส่ท่อเข้าหลอดลม การสำลักอาหาร การใส่เครื่องช่วยหายใจ โรคปอดเรื้อรัง ภูมิต้านทานต่ำ
§ การวินิจฉัย ดูอาการ เช่น ไข้ ไอ เสมหะ หอบเหนื่อย CXR การตรวจเสมหะ
§ การป้องกันการติดเชื้อ ให้ลดความเสี่ยงการสูดสำลัก เช่นงดอาหารก่อนให้ยาสลบ จัดท่านอนให้เหมาะสม ดูดเสมหะน้ำลายอย่างถูกต้อง ลดจำนวนและชนิดของเชื้อที่เข้าสู่ทางเดินหายใจ โดย ล้างมือ ให้ยาต้านจุลชีพ ให้วัคซีน ดูแลการใช้เครื่องช่วยหายใจ
§ การป้องกีนการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่างซึ่งมีลักษณะเฉพาะ มีวิธีโดย ป้องกันการแพร่กระจายของ RSV โดยแยกห้องผู้ป่วย เข้มงวดเรื่องผ้าปิดปากจมูก ฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ สำหรับผู้ป่วยผ่าตัดให้หยุดสูบบุหรี่ก่อนผ่า สอนการไออย่างถูกต้อง
o การติดเชื้อในกระแสโลหิต มักเกิดจากการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
§ เชื้อที่ปนเปื้อนมาจากสารน้ำที่ไห้, เชื้อที่พบบนผิวหนังบริเวณแทงเข็มหรือสอดสายสวน เชื้อที่ปนเปื้อนระหว่างการให้สารน้ำ
§ ทางเข้าของเชื้อโรค เช่น ปนเปื้อนในสารน้ำที่ให้ ตรงรอยต่อของสาย (junction) ให้ระวังบริเวณ three way เป็นพิเศษ ตรงรอยเข็ม (insertion site) ควรทายาฆ่าเชื้อขี้ผึ้งปิดไว้
§ ปัจจัยเสี่ยง เช่น อายุมาก ภูมิต้านทานต่ำ ความชำนาญในการให้สารน้ำ ตำแหน่งของสายให้สารน้ำ ระยะเวลาให้สารน้ำ ฯลฯ
§ การวินิจฉัย: ไข้หาสาตุไม่ได้ อักเสบบริเวณให้สารน้ำ พบเชื้อก่อโรคจากการเพาะเชื้อจากเลือด
§ การป้องกันการติดเชื้อ ให้หลีกเลี่ยงการให้สารน้ำโดยไม่จำเป็น เลิกใช้ให้เร็วที่สุด หรือปฏิบัติตามมาตรฐานการให้สารน้ำอย่างเคร่งครัดด้วยเครื่องมือที่สะอาดและระมัดระวัง
o การติดเชื้อทางเดินอาหาร เพราะอากาศเขตร้อนชื้นจึงพบมาก
§ เชื้อก่อโรค ได้แก่ salmonella, E.coli, shigella, clostridium difficile, rotavirus
§ ทางเข้าของเชื้อ เนื่องจากผู้ป่วยนอนรพ.มักได้ antacid ทำให้กรดในกระเพาะไม่สามารถฆ่าเชื้อโรคได้ มักผ่านทาง fecal oral route
§ การวินิจฉัย ดูอาการแสดง อาหารที่รับประทาน ยาที่ทานอยู่ หรือโรคทางเดินอาหาร
§ การควบคุมการติดเชื้อ ล้างมือ ควบคุมอุจจาระไม่ให้แพร่กระจาย ค้นหาสาเหตุของโรค การแยกผู้ป่วย
§ การป้องกันการติดเชื้อ ให้ดูความสะอาดของบุคคลากร วัตถุดิบผลิตอาหาร เครื่องใช้ในครัว และการควบคุมคุณภาพอาหาร
o การติดเชื้อภายหลังการผ่าตัด มักติดเชื้อจากบริเวณแผลผ่าตัด
§ เชื้อสาเหตุ s. aurius, enterococcus, E.coli, pseudomonas ฯลฯ อาจมีเชื้อราได้บ้าง
§ ทางเข้าของเชื้อ อาจเกิดจากขณะผ่าตัดมีเครื่องมือ หรือบุคคลากรไม่สะอาด ซึ่งบาดแผลมี 4 ประเภทคือ
· แผลสะอาด clean wound ปากแผลปิด ไม่ถูกกระทบกระแทก
· แผลปนเปื้อนที่สะอาด clean contaminated wound พบในบาดแผลที่ทางเกินอาหาร ทางเดินปัสสาวะ ทางเดินหายใจ ที่มีการควบคุมการติดเชื้อได้ดี
· แผลปนเปื้อน contaminated wound พบในแผลที่ได้การกระแทกใหม่ๆ บาดแผลที่ทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธ์ ไม่มีอักเสบ
· แผลสกปรกและปนเปื้อน dirty-infected wound
§ ปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ พิจารณาจากสภาวะของผู้ป่วย ตำแหน่งผ่าตัด เทคนิกการผ่าตัด และห้องผ่าตัด
§ การป้องกันการติดเชื้อ ต้องมีกระบวนการเตรียมความพร้อมก่อนผ่าตัด ขณะผ่าตัด การดูแลหลังผ่าตัด และการให้ยาฆ่าเชื้อ
§ การเฝ้าระวังการติดเชื้อที่บาดแผลผ่าตัด มีจุดประสงค์เพื่อหาข้อมูลในการป้องกันการติดเชื้อหรือการติดเชื้อจนต้องผ่าตัดซ้ำ ประเมินฝีมือของศัลยแพทย์
การป้องกัน การควบคุม การแก้ปัญหาการติดเชื้อในรพ.
· การป้องกันการติดเชื้อหมายถึง การระวังไม่ให้มีการรับเชื้อหรือแพร่เชื้อที่ติดต่อได้จากผู้ป่วยที่เป็นโรคไปสู่ผู้ป่วยรายอื่น บุคคลากร หรือญาติที่มาเยี่ยม ซึ่งการป้องกันยึดหลัก universal precaution โดยถือว่าสารคัดหลั่งของผู้ป่วยมีเชื้อทั้งหมด
· ความสำคัญของการป้องกันการติดเชื้อ
o เนื่องจากรพ.มีผู้ติดเชื้อจำนวนมาก จึงไม่ต้องไปคนหาผู้ติดเชื้อ สามารถป้องกันได้ง่าย สะดวก ประหยัด
o universal precaution นอกจากจะป้องกัน HIV ได้แล้ว ยังกันโรคอื่นๆได้อีกด้วย
o การค้นหาผู้ป่วน HIV จากการตรวจแลป ไม่ว่าผลเป็นอย่างไร บุคคลากรต้องมีแนวทางปฏิบัติเหมือนกัน
o การปฏิบัติกับผู้ป่วยทุกรายเหมือนกัน จะทำให้รู้สึกชิน และผู้ป่วยจะได้ไม่รู้สึกว่าถูกเลือกปฏบัติ
o การปฏิบัติตาม universal precaution ถือว่าเป็นการป้องกันการติดเชื้อที่ดีที่สุด
· การวัดการติดเชื้อในรพ.
o incidence rate = จำนวนการติดเชื้อที่พบ/จำนวนผู้ป่วยที่ออกจากรพ.ในช่วงเวลาเดียวกัน
o prevalence rate = จำนวนการติดเชื้อ ณ จุดเวลาหนึ่ง/จำนวนผู้ป่วยทั้งหมด ณ จุดเดียวกัน
· การป้องกันการติดเชื้อ พิจารราในห้องตรวจโรคและหอผู้ป่วยนอก ห้องผ่าตัดห้องทำคลอด หอผู้ป่วยไตเทียม ICU ห้องเด็กแรกคลอด ห้องแลป ห้องยา ห้องเตรียมอาหาร งานซักฟอก ระบบกำจัดของเสียของรพ.
· การควบคุมการติดเชื้อ มีข้อควรพิจารณาคือ
o แยกให้ออกว่าเป็น hospital acquired infection หรือ community acquired infection
o จัดระบบการเก็บรวบรวมข้อมูลทางวิทยาการระบาด จัดองค์กรควบคุมการติดเชื้อ
o มีแนวทางการปฏิบัติ
o ติดตามตรวจสอบสถานการณ์สุขภาพของผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ
· ขั้นตอนการควบคุมการติดเชื้อมี 2 ขึ้นคือ วางนโยบายควบคุมการติดเชื้อ และ จัดตั้งองค์กรควบคุมการติดเชื้อ
· การปฏิบัติงานเพื่อควบคุมการติดเชื้อ กระทำโดย infection control nurse มีหน้าที่ เฝ้าระวังโรค วางนโยบายควบคุม สนับสนุนการสอบสวน ประสานงานระหว่างหน่วยต่างๆ ตรวจตราการปฏิบัติงาน ดูแลความสะอาด
· มาตรการควบคุมการติดเชื้อในรพ. ควรประกอบไปด้วย การรักษาและดูแลผู้ป่วยอย่างถูกต้อง การแยกผู้ป่วย กระบวนการทำ sterilization และ disinfection การควบคุมสวล. การเฝ้าระวังโรค การค้นหาแหล่งแพร่เชื้อ การจัดโปรแกรมสุขภาพดูแลของบุคคลากร กฏการเยี่ยมผู้ป่วย การควบคุมด้านการออกแบบหอผู้ป่วย การฝึกอบรมเจ้าหน้าที่
· การแก้ปัญหาการติดเชื้อในรพ. ควรมีมาตรการดังนี้ การประชุมระหว่างบุคคลากรทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง การรวบรวมรายงานและข้อมูลที่เกี่ยวกับการติดเชื้อในรพ. การจัดโปรแกรมสุขภาพของเจ้าหน้าที่รพ. การอบรมเจ้าหน้าที่ การวางระเบียบการเยี่ยมไข้ กลไกการแพร่กระจายของโรค
การดูแลผู้ป่วยติดเชื้อในรพ.
· หลักสำคัญในการแยกผู้ป่วยติดเชื้อจะคำนึงถึงวิธีการแพร่กระจายเชื้อ ได้แก่ การสัมผัส ทางอากาศ ทางฝอยละลลอง มีพาหนะที่นำเชื้อโรคได้ (เช่น อาหาร) และมีพาหะเป็นสัตว์ต่างๆ
· แนวทางการแยกผู้ป่วยจะอาศัยการแยกผู้ป่วยตามกลุ่มโรค แบ่งเป็น 7 กรณี คือ การแยกผู้ป่วยอย่างเคร่งครัดในโรคที่แพร่ทางอากาศและการสัมผัส การแยกผู้ป่วยโรคทางเกินหายใจและโรคที่แพร่ทางละอองฝอย การแยกผู้ป่วยทที่มีภูมิต่ำเพื่อป้องกัน การแยกผู้ป่วยโรคทางเดินอาหารหรือโรคติดต่อผ่านทางเดินอาหาร การป้องกันบาดแผลและผิวหนัง การป้องกันสิ่งขับถ่าย การป้องกันทางเลือด
· การจัดบริเวณให้ผู้ป่วย โดยปกติจะแยกห้องพิเศษ แต่ด้วยทรัพยากรมีจำกัด ทำให้บางครั้งอาจจัดโซนให้ผู้ที่ป่วยด้วยโรคเดียวกันอยู่ด้วยกัน และต้องมีอุปกร็ล้างมือ ผ้าปิดจมูก เสื้อคลุม ไว้รองรับขณะตรวจเยี่ยม หรือญาติเยี่ยมไข้ด้วย
· เมื้อผู้ป่วยที่มีเชื้อดื้อยาหรือเชื้อมีปัญหาย้ายออก ต้องทำความสะอาดห้องฆ่าเชื้อให้หมดก่อนย้ายผู้ป่วยรายใหม่เข้า
· ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง เคยมีการแยกห้องแต่ไม่สามารถป้องกันการติดเชื้อได้ เนื่องจากอาจมีเชื้อ normal flora หลุดลอดเข้าไปในร่างกาย หรือเชื้อภายนอกที่หลุดเข้าไปในร่างกาย และอาจได้สปอร์ของเชื้อจากอากาศ
· การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยติดเชื้ออาจต้องคำนึงถึงราคาและผลลัพธ์ทางการรักษา การดื้อยาหลายชนิดของแบคทีเรีย เภสัชจลนศาสตร์ วิธีการบริหารยา จึงต้องเลือกใช้อย่างเหมาะสม
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น